Uzdrawiająca moc natury

Ankieta

INFORMACJE OGÓLNE pola wymagane

Płeć*:

Kobieta Mężczyzna

Wiek*:

lat

Aktualna masa ciała*:

Wzrost*:

Obwód talii:

Obwód bioder:

Aktywność fizyczna

DLACZEGO CHCESZ STOSOWAĆ DIETĘ:

chcę zmienić nawyki żywieniowe i zdrowo się odżywiać, bez wpływania na masę ciała

chcę zwiększyć masę ciała

chcę schudnąć

chcę utrzymać efekty diety odchudzającej

chcę dostosować dietę do aktywnego życia i intensywnego regularnego wysiłku fizycznego

chcę wspomóc organizm obciążony chorobą

OCENA STANU ZDROWIA pola wymagane

Kobiety pola wymagane

Czy jesteś w ciąży?*

Nie Tak

Czy karmisz piersią?*

Nie Tak

Czy przyjmujesz leki hormonalne?*

Nie Tak

Zdiagnozowane choroby możliwość wyboru kilku odpowiedzi

PYTANIA DODATKOWE pola opcjonalne

Czy stosujesz leki na receptę przepisywane przez lekarza?

Nie Tak

Czy stosujesz leki bez recepty?

Nie Tak

Czy stosujesz suplementy diety?

Nie Tak

Czy palisz papierosy?

Nie Tak

WYNIKI POMIARU CIŚNIENIA KRWI pola opcjonalne

Ciśnienie skurczowe:

mm Hg

Ciśnienie rozkurczowe:

mm Hg

Tętno:

uderzenia / min

WYNIKI BADAŃ LABORATORYJNYCH pola opcjonalne, uzupełnij aktualnymi wynikami badań

Badanie ogólne krwi

WBC (Leukocyty):

x 10³/µl

RBC (Erytrocyty):

x 10¹²/l

HGB (Hemoglobina):

g/dL

Hematokryt:

PLT (Płytki krwi):

x 10⁹/l

Lipidogram

Cholesterol całkowity:

mg/dL

mmol/l

TG (Trójglicerydy):

mg/dL

mmol/l

Frakcja LDL:

mg/dL

mmol/l

Frakcja HDL:

mg/dL

mmol/l

Jony

Na (sód):

mmol/l

mEq/l

K (potas):

mmol/l

mEq/l

Ca(wapń całkowity):

mmol/l

mEq/l

Mg (magnez):

mmol/l

Fe (żelazo):

µg/dL

Inne

Glukoza:

mg/dL

mmol/l

TSH:

µIU/ml

Kwas moczowy:

mg/dL

mmol/l

Mocznik:

mg/dL

mmol/l

Kreatynina:

mg/dL

mmol/l

Bilirubina:

mg%

µmol/l

Albumina:

g/l

g/dL

Amylaza:

U/l

Enzymy

ALT (aminotransferaza alaninowa):

U/l

AST (aminotransferaza asparaginianowa):

U/l

ALP (fosfataza zasadowa):

U/l

Wyniki powyższej anikety wyślemy Ci, ze względów bezpieczeństwa, bezpośrednio na adres e-mail, dlatego prosimy podaj poniżej aktualny i działający adres:

Email*:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb niezbędnych w celu opracowania indywidualnej diety, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.)

Menu

Ankieta